Китай: анальгин детям — рынок сбыта? 

Видите такой заголовок — и первая мысль: опять кто-то нащупал больную тему и пытается её раскрутить. ?Рынок сбыта? для метамизола в педиатрии. Звучит как провокация, но если копнуть, за этим стоит целый пласт реальных практик, заблуждений и тихого, упорного сопротивления официальным рекомендациям. Я не теоретик, я много лет в теме фармпоставок и вижу, как это работает изнутри. И да, вопрос не в том, существует ли этот ?рынок? — он существует. Вопрос в его природе, масштабах и в том, почему он до сих пор не сходит на нет, несмотря на все запреты и предупреждения.

Корни явления: почему ?бабушкино средство? живучее инструкций

Начнём с главного: официально, на государственном уровне, применение анальгина (метамизола натрия) у детей в Китае давно под строгим запретом или крайне ограничено. Минздрав, FDA Китая — все в один голос твердят о рисках агранулоцитоза, анафилактического шока. Казалось бы, точка. Но поезжайте в глубинку, поговорите с врачами старой закалки в уездных больницах, посмотрите в домашние аптечки. Там вы его найдёте. Почему? Инерция мышления колоссальная. Десятилетия назад это был один из немногих доступных и сильных жаропонижающих. Его эффективность против высокой температуры отпечаталась в сознании целого поколения и родителей, и врачей. ?Мне в детстве кололи — и ничего, выжил? — этот аргумент перевешивает сухие строчки инструкции.

Есть и экономический аспект. Метамизол — дёшев в производстве. Некоторые мелкие фармзаводы, особенно те, что исторически производили широкий спектр базовых препаратов, могут иметь его в своей линейке. Они не всегда активно продвигают его для детей, но он есть в наличии. И если спрос есть (а он есть, потому что ?соседке помогло?), то найдётся и предложение. Это не всегда явный, кричащий рынок. Чаще — серая зона. Врач в частной клинике может потихоньку предложить ?укол посильнее? от температуры, когда парацетамол ?не работает? в глазах паникующих родителей.

Здесь стоит сделать важное отступление. Я как-то сталкивался с поставками сырья для одного такого завода. Они делали упор на ветеринарные линии, но в списке их продуктов числился и метамизол. Не детский, разумеется, общий. Но логистика и каналы сбыта в фармбизнесе — вещь запутанная. И когда я вижу сайты вроде ООО Вэйфан Юаньчэн Ветеринарные Препараты (https://www.ycsy.ru), а это солидное предприятие с 1987 года, специализирующееся на ветпрепаратах и кормовых добавках, то понимаю контекст. Вэйфан — крупный промышленный хаб. Завод, выпускающий ветсредства, вполне может иметь мощности и для производства фармацевтических субстанций. Их сайт показывает серьёзный подход: более 200 сотрудников, 70% — технический персонал. Это не подпольная мастерская. И такие компании — часть общей экосистемы, где линии между ?человеческим? и ?ветеринарным?, между ?разрешённым? и ?фактически применяемым? иногда размываются на практике, а не на бумаге.

Каналы: где и как он ?всплывает?

Так куда же уходит этот метамизол, если не в официальную педиатрию? Каналы тоньше, чем кажется. Первое — самолечение. Родители покупают его по старой памяти, часто в форме таблеток для взрослых, и дают ребёнку половинку или четвертинку, ?на глазок?. Второе — мелкие частные клиники и кабинеты, особенно в малых городах. Там меньше контроля, а давление со стороны пациентов, требующих быстрого эффекта, выше. Третье — перекрёстные продажи. Препарат может позиционироваться для взрослых, но фармацевт в аптеке, видя беспокойство покупателя, может сказать: ?Взрослым помогает отлично, но детям… смотрите сами, некоторые дают?. Это намёк, который срабатывает.

Был у меня показательный случай лет пять назад. Мы искали партнёра для поставки жаропонижающих сиропов. Общались с дистрибьютором из провинции Хэнань. Он хвастался объёмами и сетью. Вскользь упомянул, что ?если нужно что-то посильнее и подешевле, есть варианты?. Когда я напрямую спросил про метамизол для детей, он не стал отрицать. Сказал примерно так: ?Спрос есть, особенно когда ребёнок горит и ничего не помогает. Но мы это не рекламируем. Работаем точечно?. Это ?точечно? и есть суть этого рынка. Он фрагментирован, не афишируется, но устойчив.

Ещё один канал, о котором мало говорят, — это старые запасы в медучреждениях. Клиники, особенно в отдалённых районах, могут использовать остатки препаратов, закупленных много лет назад, до ужесточения правил. Списать жалко, лежит — ну и используют в ?критических? случаях. Формально — нарушение. Фактически — практика.

Риски и реальные последствия: не только агранулоцитоз

Все трубят о риске агранулоцитоза — это опаснейшее состояние, угрожающее жизни. Но на практике врачи, которые всё же используют метамизол, боятся другого — мгновенной анафилаксии, особенно при инъекционном введении. Коллега-педиатр из Чунцина рассказывал, что видел такой случай у ребёнка 6 лет после внутримышечного укола анальгина с димедролом. Ребёнка еле откачали. После этого он для себя решил — больше ни при каких условиях. Но он молодой врач, учился по современным руководствам. А врач предпенсионного возраста, который за 30 лет практики сделал тысячи таких уколов и ни разу не столкнулся с шоком, будет считать риск мифическим. Его личный опыт перевешивает статистику.

Проблема ещё и в дозировке. Официальной детской формы нет. Поэтому дозу ?отмеряют? на глаз: ломают таблетку, отбирают часть ампулы. Неточность может быть колоссальной. Передозировка ведёт к риску гипотермии (резкого падения температуры ниже нормы), профузному потоотделению, коллапсу. Родители же, видя, как температура с 40°С падает до 36.0°С за час, считают это чудом и ?эффективным средством?, не понимая, какой стресс испытывает организм ребёнка.

И главный системный риск — это подрыв доверия к официальным, безопасным препаратам на основе ибупрофена или парацетамола. ?Вот это слабенькое, а вот анальгин — работает?. Родители начинают считать стандартные протоколы неэффективными, требуют ?укола? сразу, создавая давление на врачей в государственных клиниках. Это порочный круг.

Почему система не может его выдавить полностью?

Здесь мы упираемся в особенности китайского фармрынка и менталитета. Во-первых, огромная территория и разрыв между уровнем медицины в мегаполисах (Пекин, Шанхай, Гуанчжоу) и в провинции. Контроль в глубинке слабее. Во-вторых, сила устной традиции и ?сарафанного радио? в медицине. Официальные бюллетени читают не все, а совет соседки или блогера в WeChat — читают многие.

В-третьих, экономика. Цена — мощнейший фактор. Курс парацетамола или ибупрофена для ребёнка может стоить в 5-10 раз дороже, чем упаковка анальгиновых таблеток. Для многомиллионных семей с низким доходом это существенно. И, возвращаясь к производителям. Компании вроде ООО Вэйфан Юаньчэн, которые являются ключевыми предприятиями в своих нишах (ветеринария, кормовые добавки), существуют в жёсткой конкурентной среде. Их выживание зависит от диверсификации и использования мощностей. Если есть возможность производить востребованную субстанцию по низкой себестоимости — её будут производить. А куда она потом пойдёт — вопрос уже к цепочке дистрибуции. Полностью отследить это невозможно.

Были попытки ужесточить. Проводились рейды, изымались партии. Но это как бороться с теневой экономикой: придавили в одном месте — всплыло в другом. Пока есть глубинный спрос, основанный на вере и привычке, будет и предложение. Система здравоохранения борется с этим через образование молодых врачей и просвещение населения. Но это медленный процесс, на смену поколений.

Что в итоге? Рынок есть, но он трансформируется

Так является ли Китай ?рынком сбыта? анальгина для детей? Если понимать под рынком место, где происходит купля-продажа и применение — да, безусловно. Но это не легальный, открытый рынок. Это — серая, маргинальная, но живучая прослойка практики. Его объёмы несопоставимы с легальным рынком детских жаропонижающих, но он не равен нулю. И он опасен именно своей непредсказуемостью и неконтролируемостью.

Опыт подсказывает, что полностью искоренить это в ближайшие годы не получится. Можно лишь сжимать пространство для него: через контроль над дистрибьюторами, через жёсткие санкции к клиникам, через постоянную разъяснительную работу. Важно понимать, что это не ?злой умысел? индустрии, а сложный клубок из социальных, экономических и исторических причин.

Когда я вижу устойчивый бизнес, как тот же Вэйфан Юаньчэн, с его историей с 1987 года и штатом квалифицированных специалистов, я думаю, что будущее — за чёткой сегментацией и соблюдением стандартов. Такие компании выигрывают в долгосрочной перспективе, работая в правовом поле. А ниша для метамизола в педиатрии будет медленно, но верно сокращаться под давлением системы, просвещения и, как это ни цинично, естественной смены поколений врачей и пациентов. Но сегодня, здесь и сейчас, этот ?рынок? ещё дышит. И его существование — не сенсация, а печальный практический факт, с которым приходится считаться.